淮北市醫(yī)保局“三加監(jiān)管法”守護群眾“救命錢”

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作者：婁宇 信息來源：市醫(yī)療保障局
淮北市醫(yī)保局堅持治標(biāo)與治本同步推進，自律與查處雙管齊下，通過自查自糾、聯(lián)合執(zhí)法、行刑銜接等形式，實現(xiàn)源頭規(guī)范、整治約束、懲戒震懾等全流程的監(jiān)管，切實守護好群眾的“看病錢”“救命錢”。

“縱+橫”整合監(jiān)管力量。統(tǒng)籌市、縣兩級縱向監(jiān)管力量，成立醫(yī)?；鸨O(jiān)管專職執(zhí)法機構(gòu)，完善醫(yī)保基金監(jiān)管內(nèi)部管理機制，打造專職執(zhí)法隊伍；抽調(diào)醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管、財政、醫(yī)藥專家等領(lǐng)域的111位業(yè)務(wù)骨干，組成檢查員庫、醫(yī)療專家?guī)臁⑻匮麢z查員庫3個人才分庫，對全市定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療行為進行檢查評估。加強部門橫向協(xié)同，建立健全聯(lián)席會議、信息共享、協(xié)同執(zhí)法、行紀銜接和行刑銜接等工作機制，聯(lián)合衛(wèi)健、市場、公安等部門，在紀檢監(jiān)察部門的監(jiān)督下，開展打擊欺詐騙保專項行動，累計追回、扣除醫(yī)保基金1.66億元，移交衛(wèi)健委、市場局處理79家，移送公安機關(guān)1家3人，移交紀檢處理3人，曝光典型案例67起，行政處罰12家6人次34.51萬元。

“人+技”提升監(jiān)管效能。將全市定點醫(yī)藥機構(gòu)納入監(jiān)控范圍，實行“7×24”全天候?qū)崟r在線動態(tài)管理，對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?；鹗褂们闆r進行數(shù)據(jù)監(jiān)測、分析，鎖定異常數(shù)據(jù)后立即報警，執(zhí)法人員隨即開展現(xiàn)場檢查，重點檢查是否存在冒名住院、冒名購藥、集中刷卡購藥等違法違規(guī)行為，推動監(jiān)管模式由“摸排式”向“靶向式”轉(zhuǎn)變，極大提升監(jiān)管效率，有效解決監(jiān)管力量不足的難題。

“寬+嚴”推進監(jiān)管常態(tài)。制定《淮北市醫(yī)療保障基金信用管理辦法》，建立醫(yī)保信用主體監(jiān)管誠信檔案，實行守信激勵和失信懲戒機制。組織定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂維護醫(yī)?；鸢踩兄Z書，開展自查自糾工作，對積極自查、及時整改、主動退回醫(yī)?；鸬囊婪◤妮p、減輕處理，以信用約束促進行業(yè)自律；對不愿自查、查而不改的，針對檢查結(jié)果，依法采取協(xié)議處理和行政處罰等方式，對使用醫(yī)?；疬`規(guī)行為進行嚴肅處理。